糖尿病、甲状腺疾患問診票

当院を初診された際に、通常お聞きするポイントに関して問診票を示させて頂きます。下記の内容に関して簡単にメモなどして来院して頂けますと、待ち時間の短縮につなげられるのではないかと思っております。

「糖尿病」初診予診表

1.初めて糖尿病を疑われた(尿糖陽性、健診での異常など)はいつごろですか。

2.今まで、他の医院・病院で治療を受けていましたか。

3.治療を受けていた方は、内容を教えて下さい(例:おくすり手帳など)

4.眼底検査は実施されましたか? 眼科で検査をされていれば、教えて下さい。

5.糖尿病と関連する自覚症状はありますか。

夜間にトイレに起きる      はい、いいえ

手足のしびれがある       はい、いいえ

足がむくむ           はい、いいえ

暗い場所で物が見えにくい    はい、いいえ

6.家族(血縁のある方)に糖尿病の方はいらっしゃいますか。関連も含めて教えて下さい。

7.どのような仕事に従事されていますか。通勤手段と時間も教えて下さい。

8.心理的ストレスになる悩みなどはありませんか。

9.現在お住まいの家族構成を教えて下さい。

10.運動はどの程度実施されていますか。

11.食事、宴会、アルコール摂取状況を教えて下さい。

 

 

「甲状腺疾患」初診予診表

1.初めて甲状腺疾患を疑われた、疑ったのはいつごろですか。

2.今まで、他の医院・病院で治療を受けていましたか。

3.治療を受けていた方は、内容を教えて下さい(例:おくすり手帳など)

4.甲状腺超音波検査は実施されましたか? 内容を覚えていれば、教えて下さい。

5.甲状腺疾患と関連する自覚症状はありますか。

ドキドキする(頻脈)             はい、いいえ

首の前面がはれている             はい、いいえ

つかれやすい                 はい、いいえ

目が出ている(友人からの指摘も含めて)    はい、いいえ

6.家族(血縁のある方)に甲状腺疾患の方はいらっしゃいますか。関連も含めて教えて下さい。

7.どのような仕事に従事されていますか。通勤手段と時間も教えて下さい。

8.心理的ストレスになる大きな悩みなどはありませんか。

9.運動はどの程度実施されていますか。

10.食事、宴会、アルコール摂取状況を教えて下さい。

印刷して持参いただける方は、問診票2013ダウンロード(こちらをクリック)して、ご利用ください。