糖尿病、甲状腺疾患問診票

当院を初診された際に、通常お聞きするポイントに関して問診票を示させて頂きます。下記の内容に関して簡単にメモなどして来院して頂けますと、待ち時間の短縮につなげられるのではないかと思っております。

「糖尿病」初診予診表

１．初めて糖尿病を疑われた（尿糖陽性、健診での異常など）はいつごろですか。

２．今まで、他の医院・病院で治療を受けていましたか。

３．治療を受けていた方は、内容を教えて下さい（例：おくすり手帳など）

４．眼底検査は実施されましたか？　眼科で検査をされていれば、教えて下さい。

５．糖尿病と関連する自覚症状はありますか。

夜間にトイレに起きる　　　　　　はい、いいえ

手足のしびれがある　　　　　　　はい、いいえ

足がむくむ　　　　　　　　　　　はい、いいえ

暗い場所で物が見えにくい　　　　はい、いいえ

６．家族（血縁のある方）に糖尿病の方はいらっしゃいますか。関連も含めて教えて下さい。

７．どのような仕事に従事されていますか。通勤手段と時間も教えて下さい。

８．心理的ストレスになる悩みなどはありませんか。

９．現在お住まいの家族構成を教えて下さい。

１０．運動はどの程度実施されていますか。

１１．食事、宴会、アルコール摂取状況を教えて下さい。

「甲状腺疾患」初診予診表

１．初めて甲状腺疾患を疑われた、疑ったのはいつごろですか。

２．今まで、他の医院・病院で治療を受けていましたか。

３．治療を受けていた方は、内容を教えて下さい（例：おくすり手帳など）

４．甲状腺超音波検査は実施されましたか？　内容を覚えていれば、教えて下さい。

５．甲状腺疾患と関連する自覚症状はありますか。

ドキドキする（頻脈）　　　　　　　　　　　　　はい、いいえ

首の前面がはれている　　　　　　　　　　　　　はい、いいえ

つかれやすい　　　　　　　　　　　　　　　　　はい、いいえ

目が出ている（友人からの指摘も含めて）　　　　はい、いいえ

６．家族（血縁のある方）に甲状腺疾患の方はいらっしゃいますか。関連も含めて教えて下さい。

７．どのような仕事に従事されていますか。通勤手段と時間も教えて下さい。

８．心理的ストレスになる大きな悩みなどはありませんか。

９．運動はどの程度実施されていますか。

１０．食事、宴会、アルコール摂取状況を教えて下さい。

印刷して持参いただける方は、問診票2013ダウンロード（こちらをクリック）して、ご利用ください。